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我院1976～2000年底共收治滋养叶细胞肿瘤37例，其中绒毛膜癌(简称绒癌)17例，恶性葡萄胎(简称恶葡)20例，现将此37例诊治情况总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 (1)年龄、孕产史及年代分布情况:本组病例年龄最小25岁，最大51岁，绝大多数在26～34岁的生育年龄。大多数为经产妇，其中三胎以上占1/2，但第一胎亦占14例。37例中20世纪70年代6例，20世纪80年代13例，20世纪90年代18例。(2)临床特点:全部病例均有不同程度的阴道流血、尿妊娠试验阳性，部分病例出现相应的转移症状。(3)先期妊娠情况:葡萄胎后30例，流产后3例，足月产后4例。(4)临床分期:按首都医院分期标准:均以初次入院检查结果为准，见表1。
表1 临床分期 (略)
1.2 诊断 全部病例均经详细的临床和病理检查而诊断，其中临床诊断11例，病理诊断26例。(1)临床诊断标准:葡萄胎排出2个月后尿HCG持续阳性或已转阴性后又转阳者诊为恶性葡萄胎。足月产及流产后或葡萄胎排出1年后尿HCG阳性者也诊为绒癌。(2)病理诊断标准:按首都医院病理诊断标准，即以有无绒毛结构的存在作为鉴别绒癌与恶性葡萄胎的标准，凡能找到葡萄胎组织或绒毛结构，即使仅有1个绒毛阴影者，均诊为恶性葡萄胎。
1.3 治疗情况
1.3.1 治疗方法 (1)20世纪70年代:①以手术治疗为主(全子宫加一侧或双侧附件切除);②联合化疗:6MP，个别给予间断的单一的5-FU化疗1～2个疗程;③个别配合深部X线或钴60照射;④未做巩固治疗。(2)20世纪80年代:①13例患者中除1例恶葡Ⅰ期保留生育功能外，全部手术切除子宫;②3/4病例以单药5-FU化疗，1/4病例以5-FU加KSM联合化疗;③个别患者配合中药天皂合剂;④近1/2患者做巩固治疗1～2个疗程。(3)20世纪90年代:①18例患者中，10例手术切除子宫(其中3例为次广泛子宫切除)，8例保留生育功能;②全部予以5-FU加KSM联合化疗，个别患者配合AT1258、MTX、东洋霉素、环磷酰胺联合化疗;③全部做巩固化疗:绒癌2～3个疗程，恶葡1～3个疗程。
1.3.2 治疗效果 20世纪70年代:6例中3例死亡。20世纪80年代:13例中保留生育功能1例，死亡4例(死亡者未保留生育功能)。20世纪90年代:18例中保留生育功能8例，无一例死亡。
2 讨论
以上资料表明，对于滋养叶细胞肿瘤的治疗是随着不同年代对本病认识的提高，治疗方法的改进有了提高，主要体现在以下几个方面:(1)注意治疗的连贯性、彻底性，积极纠正化疗中并发症，避免不合理的化疗是治疗成败的关键。如20世纪70年代1例，入院诊断为绒癌Ⅰ期，入院后即行全子宫切除，术后以6MP化疗1个疗程，尿妊娠试验转阴2次出院，半年后复发，又以单药5-FU[仅25mg/(kg・d)]化疗2疗程，尿妊娠浓缩试验2次阴性又出院，出院后7个月出现肺转移，又以5-FU化疗2个疗程出院，又隔8个月肺转移再次出现，又行5-FU化疗1个疗程，并配合钴60照射后中断治疗，患者终于病后4年死于脑转移。近年来，根据细胞动力学的观点，采用联合用药，联合应用的几种药物必须是单独使用时均有效的药物，并能严格按公斤体重计算药量，药量足，疗效够，坚持了巩固治疗，同时注意纠正化疗中的并发症，从而进一步提高疗效。某患者长期化疗致机体免疫功能低下，造成既往结核病复发，除及时给予抗结核治疗外，适当配合免疫治疗，增强了机体的免疫功能，使患者很快痊愈出院。(2)在本病治疗过程中，不应机械地只根据临床诊断来决定治疗方案:在本组17例绒癌中，7例 是在葡萄胎术后2个月发病，最终子宫病理证实为绒癌，而不是恶葡，与临床诊断不符合。故只根据临床诊断来治疗是不够的。某患者因葡萄胎术后2个月，不规则阴道流血，尿HCG(+)，诊为恶葡入院，入院后因其无子女，且临床诊断为恶葡Ⅰ期，决定保留生育功能，以5-FU加KSM联合化疗3个疗程，血HCG转阴后巩固化疗1个疗程出院，出院2个月后出现肺转移再次入院，又连续联合化疗3个疗程，巩固化疗3个疗程，子宫腔碘油造影阴性，痊愈出院，现随访良好。因此，对临床诊断为恶葡，有需保留生育功能者，更需注意治疗的彻底性，一般经过化疗HCG转阴后，应巩固治疗2～3个疗程。(3)在化疗过程中应注意防止并及时发现耐药的发生。对于滋养叶细胞肿瘤可用化疗根治，这一点已是公认，但国外学者早已指出:小剂量、不规则化疗易诱发耐药;化疗过程中单药耐药后可导致包括该药的联合化疗耐药，从而主张对病重、有多发转移的患者一开始就联合用药。本组20世纪90年代患者的治疗中，虽有1/3患者系Ⅲ期，但由于用药量足，且全部用联合化疗，并及时发现了耐药病例，及时更换了用药，故取得了良好的治疗效果。某患者葡萄胎术后2个月，血HCG持续阳性，诊为恶葡，以5-FU加KSM联合化疗3个疗程，虽用药量足，但此患者化疗疗效不明显，HCG亦下降不明显，考虑患者耐药，及时改用大剂量MTX加AT1258联合化疗，效果明显，HCG很快降至正常，阴道流血停止，巩固化疗2个疗程，痊愈出院，现随访情况良好。(4)注意适当切除子宫，并选择恰当的手术时机。目前对滋养叶细胞肿瘤的治疗，我院虽已由20世纪60年代的以手术治疗为主辅以化疗及放疗转化为化疗为主辅以手术治疗，我们认为对年龄大、病情重、已有子女的患者，应在积极化疗的基础上配合手术治疗，对一部分化疗后HCG下降缓慢者，亦应配合手术治疗，同时为了预防耐药，手术时机不宜过晚，一般在化疗2～3个疗程后的化疗中进行。亦要注意因人而异，灵活掌握。如某患者因葡萄胎刮宫取胎后4个月，尿HCG阳性，临床诊断恶葡Ⅲb入院，入院时血HCG高达4000ng/ml，以5-FU加KSM联合化疗5个疗程，肺及盆腔转移病灶明显缩小，但血HCG仍未降至正常，故于第6个疗程中行次广泛子宫切除，并同时切除盆腔转移灶，保留一侧附件，术后HCG很快降至正常，肺转移灶完全吸收。巩固3个疗程，痊愈出院。至今随访良好。
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