据中华医学会儿科分会新生儿学组“中国新生儿流行病学调查资料”,我国早产儿发生率为8·1%,较1992年1 城市的调查资料上升了3·2个百分点。早产儿由于全身各系统发育未成熟,出生后容易发生许多并发症。早产儿虽只占新生儿中的少数,但发病率、死亡率高,且与胎龄成反比,在新生儿发病和死亡人数中的构成比很高。降低早产儿的发病率、死亡率和伤残率是当前围产医学研究的重要课题。

　　1　早产儿常见的并发症

　　1·1　呼吸系统　胎儿发育程序中凡由母体代行其功能的器官成熟最晚,胎儿期由胎盘和母体行使气体交换功能,肺成熟最晚,故出生后呼吸系统并发症最多,占早产儿死亡病因之首。常见的有肺透明膜病、湿肺症、呼吸暂停、肺出血等,窒息、肺炎的发生率亦较足月儿高。极低胎龄儿后期还可能出现支气管肺发育不良(BPD),部分BPD患儿1岁内可出现肺动脉高压,远期发生喘咳、气道高反应性和肺功能异常的发病率增加。

　　1·2　循环系统　早产儿由于动脉导管关闭延迟,存在开放和闭合的不稳定性和分流的双向性,分流的方向取决于体循环和肺循环压力的对比,既易出现右向左的分流[持续胎儿循环(PFC)],又易出现左向右的分流,即动脉导管未闭(PDA),使原发疾病的病情复杂化。此外,由于循环中枢调节和心脏储备能力不足,易出现低血压、休克,亦易发生心功能衰竭。

　　1·3　消化系统　常见的有胃潴留、胃食管返流、消化道出血、坏死性小肠结肠炎(NEC)、高胆红素血症,发生胆红素脑病的危险性增加。全静脉营养时间长可能发生肝内胆汁淤积症。

　　1·4　泌尿系统　肾脏的浓缩、稀释、排泌功能均差,易发生水、电解质和酸碱失衡,在各种疾病的影响下,容易并发肾功能不全。后期可能出现肾小管性酸中毒。

　　1·5　神经系统　脑室周围生发层毛细血管壁脆弱,甚易发生脑室周围-脑室内出血(PIVH),以及出血、缺氧缺血、围产期感染、炎症反应等导致的脑室周围白质软化(PVL),远期出现脑瘫、认知障碍、中枢性视觉或听觉障碍。严重脑室内出血(IVH)后期可引起脑积水。

　　1·6　血液系统　红细胞生成素产生不足和造血原料储备不足,贫血出现早,程度也较重。在缺氧、酸中毒、感染、休克等情况下,易出现血小板减少、DIC。

　　1·7　代谢系统　常见低血糖、低血钙、低血钠。

　　1·8　其他　感染、寒冷损伤、视网膜病(ROP)。

　　2　早产儿主要并发症的防治进展

　　由于篇幅限制,以下仅介绍早产儿几种主要并发症的防治进展。

　　2·1　肺透明膜病　自WHO推荐对<35周的早产儿在产前应用糖皮质激素促进胎肺成熟以来,本病发生率已大幅下降。近年Saizon等[1]文献荟萃分析指出,产前1疗程(3d)糖皮质激素预防本病效果肯定,但重复应用地塞米松可能引起脑损伤,故主张只用1疗程,并推荐应用倍他米松。因与用地塞米松比较,胎儿出生后RDS、BPD的发生率和死亡率较低,IVH和严重ROP有减少趋势,引起脑瘫的风险亦较小[2]。但用药1周后尚未分娩则疗效衰减,重复用药的安全性有待进一步研究[3]。

　　对<30孕周或体质量<1000g的极低胎龄儿,欧美各国普遍主张出生至0·5h以内气管内预防性应用肺表面活性物质(PS)1次,效果优于治疗性应用;一旦发病,早用胜于晚用,推荐剂量100~200mg/kg,PS半衰期约6~8h,重症可重复1~2剂。

　　为减少辅助通气对肺的损伤,应贯彻保护性肺通气策略,包括低压力、低容量通气和允许性低氧血症(PaO250~70mmHg)(1mmHg=0·133kPa)、允许性高碳酸血症(PaCO240~55mmHg)。近年国外广泛采用无创通气(noninvasiveventilation,NIV),即经鼻塞、鼻罩、面罩进行正压通气,包括无创持续气道正压(NCPAP)和同步无创间歇正压通气(SNIPPV),后者可进行无创辅助控制通气、同步无创间歇指令通气(SNIMV),也可在NCPAP或SNIPPV的同时加用压力支持或容量支持或按比例辅助通气,可改善肺机械力学和通气效果,缩短辅助通气、氧疗、全静脉营养和住院时间,BPD发生率、死亡率均较传统通气低,值得推荐[4-6]。

　　2·2　肺出血　好发于极低胎龄或极低出生体质量儿,是各种严重疾病的垂危并发症,死亡率极高,防重于治。发达国家和地区早已消灭本症,但国内仍时有报道。湖北省妇幼保健院新生儿科1982-1984年曾发现肺出血53例,经用机械通气等综合治疗,死亡51例。自1985年针对其三大主要病因(缺氧酸中毒、感染、寒冷损伤)密切监护和早防早治以来,本病已基本消失。可资借鉴参考。

　　2·3　BPD　是极低胎龄儿后期最棘手的并发症,以校正胎龄36周时仍不能撤机或撤氧为特征,重者病程累月经年, 笔者治疗时间最长的1例曾反复3次上机,1岁才撤氧。

　　本症迄今尚无满意的预防方法,产前应用倍他米松、出生后温和的复苏、应用PS、保护性肺通气策略(包括NIV)、关闭动脉导管、补充维生素A等可稍降低发生率,但不能完全预防其发生。咖啡因、N-乙酰半胱氨酸、超氧化物歧化酶、大环内酯类等尚在临床实验阶段,新近国外使用磷酸二酯酶抑制剂(pielamilast、rolipram、sildenafil),在动物实验模型中有一定的预防效果,尚有待临床试验证实[7-8]。治疗仍限于传统方法,包括高热量[1586~1670kJ/(kg·d)]营养支持,补充各种维生素(尤其是维生素A、C、E)、矿物质和微量元素,限制液体入量,保护性肺通气策略,严格控制给氧浓度,防治感染,使用支气管扩张剂,必要时给予利尿剂等。目前已不主张常规应用地塞米松防治本症,因有引起远期脑瘫的风险,现仅限用于病情危及生命的患儿,小剂量、短疗程,并需获得家长的知情同意[9]。

　　2·4　PDA　近年Shah等[10]综合分析4篇文献共672例极低胎龄儿,考察出生后应用布洛芬的预防效果,发现日龄3d时PDA的发生率、需急救用环氧化酶抑制剂和需手术结扎的人数虽比对照组少,但约40%的患儿无效,动脉导管关闭后有35%的患儿又重新开放,用药组中部分患儿心肌酶增高、尿量减少,而两组的病死率和3~4级IVH、BPD、NEC、胃出血、肠穿孔的发生率以及至全经口喂养的 时间差异均无统计学意义。因日龄3d时PDA的自动关闭率达60%,故不主张预防用药。Ohlsson等[11]综合分析11 篇文献共620例极低胎龄儿,比较布洛芬和吲哚美辛对PDA的疗效,发现两组PDA的关闭失败率、病死率、手术结扎率、呼吸机支持时间、其他并发症(IVH、PVL、NEC、肠出血、败血症、ROP)的发生率和住院时间差异均无统计学意义,布洛芬组仅少尿人数较少。延长疗程(≥4剂)并不增加疗效而NEC的发生率增加。迄今是否应该用药防治及其利弊尚乏循证医学答案。

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